Заседание президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике

 

Глубокоуважаемый Дмитрий Анатольевич!

Глубокоуважаемые коллеги!

Реализация программы высокотехнологичной медицинской помощи начата в 2006 году, когда обеспеченность данным видом медицинской помощи составляла не более 10%, и этот расчётный показатель стал стартовой количественной характеристикой. Объём средств федерального бюджета тогда, в 2006 году, составил 9,9 млрд рублей, и к 2013 году он увеличился почти в 6 раз – до 55,6 млрд рублей. И если в 2006 году оказана помощь была только 60 тыс. пациентам, то в 2013 году показатель составит 506 189 человек. Хотелось бы обратить внимание на то, что значительно возросло, более чем в 7 раз, количество пациентов, получивших помощь в региональных медицинских учреждениях. В 2006 и 2007 годах таких пациентов не было, в 2008 году – 24 тыс., а в 2013 году – 166 тыс. Подобная тенденция, во-первых, была связана c внедрением субсидиарного механизма и с привлечением средств из бюджетов субъектов Российской Федерации (они выросли более чем в 10 раз за вот эти несколько лет), а кроме того, реализация региональных программ модернизации здравоохранения позволила придать необходимый уровень учреждениям. И в результате если в 2008 году высокотехнологичную помощь могли оказывать 98 учреждений, то в 2013 году – это уже 289 региональных учреждений.

В 2013 году 62 субъекта Российской Федерации из 83 уже получили субсидии из федерального бюджета на софинансирование высокотехнологичной помощи. Начало этапа реализации в 2006 году характеризовалось наличием 93 федеральных медицинских учреждений, которые располагались в четырёх городах: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск и Екатеринбург. В 2013 году количество медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, увеличилось до 411, из них 122 – федеральные медицинские учреждения и 289 организаций субъектов Российской Федерации.

Хотелось бы также подчеркнуть, что значительную долю в структуре оказанной высокотехнологичной помощи составляют дети: 17% в федеральных учреждениях и 9%, соответственно, в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации. В общем количестве детей, получивших высокотехнологичную помощь, 76% получают её в федеральных учреждениях.

В целях повышения доступности высокотехнологичной помощи и её приближения к месту жительства пациентов в различных субъектах Российской Федерации введены в строй 12 новых федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи, которые отвечают самым современным требованиям и позволяют обеспечить высокое качество помощи. Один из таких центров мы сегодня посещали – центр нейрохирургии. Строительство осуществлялось в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2008 года. В настоящее время эти центры выполняют около 16% (15,8%) от общего объёма оказания высокотехнологичной помощи.

За период с 2008 по 2013 год федеральными центрами высоких медицинских технологий выполнено 135 618 оперативных вмешательств, а зона обслуживания каждого федерального центра составляет до 56 субъектов Российской Федерации. Максимальная зона покрытия у двух центров нейрохирургии – в Тюмени и в Новосибирске.

Нужно также отметить, что если объём оказания специализированной медицинской помощи, оказываемой в федеральных учреждениях, составляет всего 3% от общего объёма специализированной помощи, что в финансовом эквиваленте составляет примерно 11%, то объём высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в федеральных учреждениях, превышает 70% от общего объёма, причём для самых сложных и дорогостоящих видов помощи – более 89%, почти 90%.

В соответствии с федеральными законами "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и "Об обязательном медицинском страховании" с 2015 года планировалось всю высокотехнологичную медицинскую помощь перевести в систему обязательного медицинского страхования с учётом прогнозного увеличения финансового наполнения ОМС и возможности ухода от квот как от сдерживающего объём медицинской помощи механизма, погрузив высокотехнологичную медицинскую помощь в обычную специализированную помощь. Однако эти законы принимались в 2010 и 2011 годах, до постановки в 2012 году новых целей по повышению заработной платы медицинским работникам. Реализация 597-го указа Президента от 7 мая 2012 года требует особого внимания к повышению социального и материального положения медицинских работников, врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Только в 2014 году в расходах системы ОМС это потребует дополнительно 50 млрд рублей. Вопрос финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи неоднократно обсуждался с экспертным сообществом, Общественной палатой, в формате парламентских слушаний в Государственной Думе и Совете Федерации, а также на других площадках.

30 июля 2013 года состоялось заседание президиума Государственного совета Российской Федерации по вопросам доступности и качества медицинской помощи. По итогам этого заседания было поручено представить предложения по внесению изменений в законодательство Российской Федерации, касающихся порядка и условий финансового обеспечения оказания гражданам высокотехнологичной медицинской помощи. Эти изменения были разработаны и включены в отдельный проект федерального закона о внесении изменений в отдельные законодательные акты («О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Этот закон был подписан Президентом Российской Федерации и вступил в силу 25 ноября 2013 года, закон N 317. Он закрепляет возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи с января 2014 года на средства из бюджета двух уровней – федерального и регионального, а также из средств обязательного медицинского страхования. В настоящее время высокотехнологичная медицинская помощь оказывается по 20 профилям с использованием 1466 методов.

Детальный анализ методов ВМП, возможности их реализации в медицинских учреждениях различного уровня позволил выделить группу 459 самых распространённых методов, широко применяемых во всех регионах Российской Федерации, для их финансового обеспечения в системе обязательного медицинского страхования. Стоимость квот на эти 459 методов высокотехнологичной помощи в 2013 году составила 5 млрд рублей из 55,6 млрд тотально на высокотехнологичную помощь. Но с учётом стоимости, дополняющей каждый случай лечения, специализированной помощи, тотальная стоимость для этих методов составляет 8,65 млрд рублей. Таким образом, речь идёт о наименее ресурсоёмком сегменте высокотехнологичной помощи. Следующий слайд.

Выделенная группа методов ВМП неоднородна: из 459 выделенных методов 409 не только широко применялись региональными медицинскими организациями с учётом реальных потребностей населения, но уже и оплачивались в рамках территориальных программ ОМС как методы специализированной медицинской помощи, что позволяет имплементировать их в тарифы клинико-статистических групп без существенных рисков и полностью отказаться от квот как от ограничителя объёмов оказания медицинской помощи. Остальные 50 методов высокотехнологичной помощи также широко применялись в практике, но никогда не оплачивались в системе ОМС. В настоящее время эти методы ещё не могут обеспечить полностью сложившуюся в них потребность в режиме реального времени и продолжают регулироваться по объёму их оказания и, соответственно, листу ожидания. В связи с этим данные методы не будут включаться в тариф клинико-статистической группы, а финансовое обеспечение этих методов будет осуществляться по установленным нормативам финансовых затрат на одну единицу медицинской помощи в дополнение к соответствующему тарифу клинико-статистической группы. Мы планируем, что через 6–12 месяцев на основе статистического анализа для этих 50 методов будут сформированы дополнительные клинико-статистические группы с особой структурой тарифа. Таким образом, в 2014 году из 1466 методов высокотехнологичной помощи по 459 помощь будет оказываться за счёт средств обязательного медицинского страхования, а по 1007 – за счёт средств федерального и региональных бюджетов. В этой связи в соответствии с положениями 317-го федерального закона приказом Министерства здравоохранения от 10 декабря №916 утверждён перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с указанием источника финансового обеспечения по каждому методу высокотехнологичной помощи. В качестве примера на слайде представляется распределение методов высокотехнологичной помощи по профилю «офтальмология» по источникам финансирования. Аналогичное распределение осуществляется по каждому профилю. В настоящее время мы можем констатировать, что увеличение объёмов высокотехнологичной медицинской помощи сопровождается значительным снижением времени ожидания пациентами этих видов помощи, что связано с совершенствованием системы её оказания: увеличением числа медицинских учреждений, их оказывающих, расширением их географии, подготовкой специалистов соответствующего уровня преимущественно в федеральных медицинских учреждениях, а также постоянным мониторингом в системе онлайн движения медицинских документов и поступлений пациентов – то, что мы видели сегодня в центре нейрохирургии.

Если в 2009 году средний срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи у взрослых составлял 93 дня, в 2013 году это 21 день, а для детей – 93 дня в 2009 году и 14 дней в 2013 году. Вместе с тем по некоторым профилям сроки ожидания несколько выше, и максимальный срок ожидания – при ожидании нейрохирургических операций (35 дней). Это тот профиль медицинской помощи, который до сих пор у нас является дефицитным.

Безусловно, отдельно следует подчеркнуть трансплантологию, длительность ожидания которой определяется наличием донорских органов. В настоящее время Министерством здравоохранения подготовлен проект федерального закона о донорстве и трансплантации органов. Сейчас заканчивается его широкое обсуждение в экспертном и пациентском сообществе, и в начале января следующего года он выходит из министерства на согласование с другими федеральными органами исполнительной власти. Мы очень надеемся, что это позволит выстроить единую национальную систему донорства и решит в том числе проблемы со взрослым и детским донорством.

Анализ, проведённый совместно с субъектами Российской Федерации, свидетельствует о том, что общая потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи не меньше, чем 1 млн случаев в год. В этой связи мы отдаём себе отчёт, что, хотя мы существенно продвинулись с 2006 года, нам предстоит существенно наращивать объёмы высокотехнологичной помощи, и за ближайшие три года, Дмитрий Анатольевич, как Вы сказали, мы сделаем всё, чтобы нарастить в 1,5 раза, до 750 тыс. Кроме того, как Вы сказали в своём вступительном слове, очень быстрое развитие биомедицины и появление даже не каждый год, а каждый квартал новых эффективных биомедицинских методов диагностики и лечения требует разработки механизмов постоянного обновления перечня высокотехнологичной медицинской помощи, и мы благодарим за это поручение и постараемся эффективно и быстро его исполнить.

Важным фактором, определяющим демографическую ситуацию в любой стране, и в Российской Федерации, является смертность от сосудистых заболеваний, распространённость которых растёт во всех странах. Каждые 30 секунд в Российской Федерации отмечается новый случай инфаркта миокарда или инсульта.

Максимальный показатель смертности от сосудистых заболеваний в нашей стране был в 2003 году, это обусловило создание и разработку программы, так называемой сосудистой, по совершенствованию помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями, которая позволила за последние годы существенно снизить смертность. По данным за 11 месяцев текущего года смертность составляет уже 700,5 на 100 тыс. населения. Тем не менее, несмотря на то, что определённая позитивная динамика идёт, мы ещё существенно отстаём от стран с развитыми системами здравоохранения – Евросоюза, и примерно в 2 раза нам предстоит ещё смертность снизить.

Сама структура сосудистой программы была направлена на два основных блока: снижение смертности через снижение заболеваемости, то есть внедрение профилактических программ, как массовых, так и по стратегии высокого риска, и второе – это совершенствование медицинской помощи в тех случаях, когда острое сосудистое нарушение уже совершилось.

Я хотела бы подчеркнуть, что с этого года, как отметил Дмитрий Анатольевич, у нас идёт широкомасштабная диспансеризация, которая на сегодняшний день охватила 31,7 млн человек уже в этом году, а за все предшествующие годы, с 2006 по 2012 год, у нас дополнительную диспансеризацию прошло всего 26,5 млн человек. Это абсолютно репрезентативная выборка, которая позволила сделать важные выводы о состоянии здоровья нашего населения и выделить группу. Она составляет 23,7% численности всего взрослого населения – это так называемые практически здоровые, но с факторами риска, обуславливающими высокий риск внезапной сосудистой смерти. Главная задача того, чем мы начали сейчас заниматься, – это создание индивидуальных профилактических программ для каждого гражданина из этой группы риска, что позволит нам снизить заболеваемость сосудистой патологией на 150 случаев на 100 тыс. населения.

Вся сосудистая программа построена на одном главном тренде – спасении и мозга, и сердца. Это фактор времени. Я всё-таки, несмотря на отсутствие времени, хотела сейчас подчеркнуть, что наши главные действия, первое, – сделать так, чтобы пациент не ждал и быстро вызывал скорую помощь, и для этого разработан специальный комплекс мер по информированию населения о первых признаках заболевания. Второе – это быстрый приезд скорой помощи. Для этого сейчас у нас есть всё, у нас 20 тыс. машин оснащено ГЛОНАСС, мы наблюдаем маршруты передвижения скорой помощи, мы добились того, что у нас 82% машин скорой помощи приезжает за 20 минут на место на всех территориях нашей страны. Третий момент – это (следующий слайд, пожалуйста) особый тренд в том, как надо госпитализировать этих больных. Даже госпитализация по предложенному механизму, минуя приёмное отделение, позволяет экономить 40 минут, что особенно важно, понимая, что терапевтическое окно – 3–6 часов для мозга и 6–12 часов для сердца – это тот период, когда все изменения обратимы, а дальше уже смерть клеток и некроз.

В этой связи впервые в 2008 году была внедрена программа, которая явилась отраслеобразующей. Она создала второй уровень трёхуровневой системы здравоохранения – это размещение межрайонных центров в населённых пунктах с населением не менее 50 тыс. человек, с хорошими подъездными путями, таким образом, чтобы из каждой точки региона можно было в течение 30–40 минут доставить в такой центр пациента. Эти центры создавались как технопарки с особым кадровым составом. На сеть таких центров (они получили название первичных сосудистых отделений) создавался один или несколько, в зависимости от региональных особенностей, региональных сосудистых центров, которые являлись координаторами всей сети, оказывали круглосуточную телемедицинскую помощь, а также те виды высокотехнологичной помощи, которые были невозможны на уровне межрайонных первичных отделений.

С 2008 по 2012 год суммарный охват населения данными мероприятиями составил 88,5%, приняли участие 76 субъектов Российской Федерации, было организованно 202 первичных сосудистых отделения и 84 региональных сосудистых центра. Общие расходы на реализацию комплекса мер составили 27 млрд рублей.

Важным достижением явилось то, что каждый центр был по унифицированной системе полностью организован и оснащён и все необходимые мощности, которые представлены на данном слайде, работают круглосуточно, 365 дней в году и семь дней в неделю. Это позволяет именно в ночной и утренний период, когда случается большинство случаев сосудистых острых, оказывать эффективно помощь.

Вот подобная организация позволила внедрить впервые в нашей стране эффективные методы лечения. В 2006 году впервые применён тромболизес, в настоящее время мы оказываем тысячам пациентам, соответственно, эту помощь. В это же время стала развиваться ангиопластика и стентирование, и в этом году у нас, соответственно, увеличение в 4,5 раза количества стентирования и ангиопластик по сравнению с 2008 годом.

Количество нейрохирургических вмешательств и других видов высокотехнологичной помощи повысилось в 11 раз с 2008 года, и ещё раз хочу сказать, что все виды сосудистой хирургии – в 4,5 раза.

И ещё одна важная сторона данной программы: впервые в нашей стране были применены методы комплексной вторичной профилактики, поскольку 80% острых сосудистых нарушений повторяется в течение пяти лет по тому же самому механизму. И мы ставим перед собой сейчас задачу, чтобы через два года после перенесённого острого эпизода более 80% больных были живы и чтобы не более чем у 10% эпизод повторялся. Для этого формируется специальная программа, которая ляжет в основу системы лекарственного страхования и пилотного проекта в рамках стратегии лекарственного обеспечения для повышения приверженности к терапии на протяжении двух лет как минимум после перенесения первого острого эпизода.

Кроме того, программа позволила внедрить впервые в нашей стране комплексную раннюю мультидисциплинарную реабилитацию. Задача стоит очень амбициозная: более 70% выживших в течение первого месяца через три месяца должны быть полностью дееспособными, самостоятельными и функционально независимыми. Это уже дало свои результаты. Я хочу подчеркнуть, что за 10 лет у нас снизилась инвалидность от острых сосудистых нарушений на 42,8%, что, конечно, даёт существенный экономический результат.

 Данная программа позволила поднять впервые и увидеть в полном масштабе медицинскую кадровую ситуацию в стране, поскольку выстроила четырёхуровневую систему подготовки кадров врачей амбулаторного звена и врачей – фельдшеров скорой помощи, мультидисциплинарных бригад в первичных отделениях и высокотехнологичных кадров. Примером является опять-таки сегодняшний нейрохирургический центр. Подготовку этой команды, как и подготовку других команд, осуществляют наши ведущие профессора и академики из федеральных учреждений. Сегодняшний центр курировал академик Крылов Владимир Викторович. У каждого центра есть свой куратор и группа федеральных сотрудников, которые фактически постоянно присутствуют в центре, проводят мастер-классы, лекционные курсы и так далее. В результате с 2008 года количество сосудистых хирургов в стране увеличилось на 20%, нейрохирургов – почти на 9%, реаниматологов – на 6,5%, кардиологов интенсивных – на 5,5%.

 Таким образом, по результатам 11 месяцев 2013 года мы вышли на показатель 700,5 на 100 тыс., то есть мы сейчас в общем перевыполнили индикатор не этого года, а 2014 года. Нас это заставляет ещё в большей степени сейчас сконцентрироваться и не потерять темпы. И мы хотим, Дмитрий Анатольевич, с Вами согласиться и сказать о том, что, к сожалению, не во всех регионах равномерно идёт работа. Снижение смертности отмечается в 70 из 83 субъектов Российской Федерации, причём в некоторых (здесь, на слайде, это представлено) очень существенно – на 20%, на 17%, на 15%. В то же время в 13 регионах отмечается рост смертности, и на следующем слайде показано, что если  Российская Федерация в целом перевыполнила индикатор "дорожной карты" на этот год более чем на 3% и есть, соответственно, регионы, которые существенно перевыполнили индикаторы своих региональных «дорожных карт», то есть и отстающие, и их, соответственно, несколько регионов. В целом 28 регионов не достигли тех прогнозных значений, которые сами себе поставили в региональных «дорожных картах».

Министерство здравоохранения провело детальнейший анализ с каждым регионом отдельно в режиме фактически ручном и выявило те основные причины недостижения показателей, которые характеризуют все без исключения регионы. Единственное отличие между ними: есть регионы с полностью выстроенной системой первичных центров и региональных центров, и при этом они не могут организовать работу их правильно, а есть регионы с недостроенной сетью, как, скажем, остров Сахалин: только треть острова обеспечена необходимой инфраструктурой, и там показатели соответствуют лучшим европейским показателям, но другие две трети острова как возили в 17 ЦРБ, так и возят в 17 ЦРБ острые инфаркты миокарда и инсульты, и там летальность достигает 75–80%. Как два государства на одной территории.

Я хотела бы завершить тем, что, как мы надеемся, Дмитрий Анатольевич, нам ясно, в каком направлении дальше действовать. Мы набираем обороты, и, в общем, позитивные результаты действительно отмечаются. Мы сейчас очень активно наше внимание уделяем работе с каждым субъектом Российской Федерации, раз в две недели мы проводим видеоселекторы  с работой над ошибками, выезжаем на места, и огромное участие принимают главные внештатные специалисты Минздрава и всё экспертное сообщество.

Спасибо!

 

Категории: новость.

Комментарии